【他山之石】臨床+科研，用愛守護“慢飛天使”成長——加拿大訪學有感
來源：兒童保健科 盛志強發(fā)布時間：2024-06-12
為促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，培養(yǎng)和造就一批優(yōu)秀的臨床醫(yī)護技術骨干，近年來，濟寧市第一人民醫(yī)院持續(xù)搭建青年醫(yī)務人員成長成才平臺，通過“外引內(nèi)培、引育結合”，聚力人才高地建設。醫(yī)院已陸續(xù)派出一大批青年醫(yī)護骨干赴國內(nèi)一流醫(yī)院及海外頂尖醫(yī)療機構、科研院所學習研修，讓世界一流的先進醫(yī)療技術和管理理念，在醫(yī)院“落地生根”。濟寧市第一人民醫(yī)院開設專欄，定期發(fā)布進修學習人員經(jīng)驗分享，展現(xiàn)優(yōu)秀臨床骨干進修成果。
2024年3月至6月，很榮幸被醫(yī)院選派作為訪問學者參加了為期12周的加拿大渥太華大學及其附屬醫(yī)院的研修項目，本次研修共有三部分內(nèi)容，分別是在Children Hospital of Eastern Ontario（東安大略省兒童醫(yī)院，CHEO）的臨床觀摩、在University of Ottawa Skills and Simulation Centre（渥太華大學實踐技能中心，uOSSC）的simulation課程，以及在The Ottawa Hospital Epidemiology Research Institute（渥太華醫(yī)院流行病學研究所，TOH）的臨床研究培訓。3個月的訪學讓我在兒童保健康復、臨床教學和臨床研究等方面收獲頗豐，同時對于加拿大的醫(yī)療、教學及科研系統(tǒng)有了基本的了解，不僅提升了臨床技能和科研能力，還拓寬了視野。本次研修對我來說是一次寶貴的學習和交流的機會，更是一次難忘的經(jīng)歷，在此，我將這段時間的心得體會整理匯總，分享給大家。
臨床觀摩是在CHEO的發(fā)育康復科進行，有門診觀摩、發(fā)育測評、康復治療、病房查房和線上病例討論等形式。由于加拿大醫(yī)療系統(tǒng)是嚴格的三級轉(zhuǎn)診制度，CHEO沒有兒童保健科，兒童的健康體檢均由初級保健醫(yī)生（家庭醫(yī)生或社區(qū)診所醫(yī)生）完成，和國內(nèi)兒童康復專業(yè)相對應的是“Development and Rehabilitation”，即發(fā)育康復科，主要致力于診斷、評估和管理兒童的生長發(fā)育和神經(jīng)行為等障礙性疾病，如各種原因造成的運動障礙、言語和語言障礙、發(fā)育遲緩、智力障礙、腦癱、孤獨癥、學習障礙、多動癥、喂養(yǎng)營養(yǎng)和生長發(fā)育等。
所有來發(fā)育康復科就診的兒童，均是由家庭醫(yī)生或社區(qū)診所轉(zhuǎn)診而來的，由于加拿大全民免費醫(yī)療效率較低，轉(zhuǎn)診的等待期約半年到一年。但統(tǒng)一的病人管理信息化系統(tǒng)，使在病人預約時CHEO的醫(yī)務人員已經(jīng)掌握了病人的所有病歷信息，有利于分診人員把病人精準地分配到某個或某幾個醫(yī)生那里。轉(zhuǎn)診預約制度給醫(yī)師提供了充足的接診時間，從而保證了每位患兒能夠得到更加全面且有針對性的診療計劃。
通過轉(zhuǎn)診和預約制度，我想在將來的工作中，通過醫(yī)聯(lián)體、對口支援等途徑加強與基層醫(yī)療機構的聯(lián)系，疏通兒童康復轉(zhuǎn)診路徑，通過各種方式提高公眾對兒童發(fā)育保健的重視程度，對于兒童生長發(fā)育問題做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
CHEO的發(fā)育康復科擁有一個多學科團隊，包括兒科醫(yī)生、發(fā)育兒科醫(yī)生、神經(jīng)專業(yè)醫(yī)生、營養(yǎng)學醫(yī)生、心理學家、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、社會工作者、教育顧問等等。預約就醫(yī)的兒童根據(jù)自身情況不同會被精準地分配到某一專業(yè)醫(yī)生那里，每位醫(yī)生接診一位患兒的時間約1小時，當一位患兒同時預約了幾個專業(yè)的醫(yī)生時，則采取患兒固定診室，醫(yī)生進行流轉(zhuǎn)的方式。在就診后會預約2周后的復診，家長可以選擇現(xiàn)場面對面就診或者線上視頻會，參會人員為相關專業(yè)的醫(yī)生、治療師、家長、社工，甚至學校老師，醫(yī)生給家長反饋孩子的各種化驗檢查結果、診斷和個性化全面的治療方案，治療方案需要醫(yī)院、家庭、學校和社會共同配合。
結合目前醫(yī)院兒童保健康復科的情況，我想可以進一步整合科室各專業(yè)組的人力資源，采用各種方式提高醫(yī)患溝通效率；加強醫(yī)院與家庭相互間的合作，提升患兒滿意度。
由于全民免費醫(yī)療的要求，每位患兒的診療計劃，包括輔助檢查等，都必須嚴格遵守診療規(guī)范，類似于臨床路徑。給我印象最深的治療一是對殘疾兒童的營養(yǎng)干預，二是對腦癱患兒的輪椅支具的早期介入，這些在國內(nèi)的疾病診療規(guī)范、專家共識中都有提到，但由于高昂的費用、家長重視程度低等原因，現(xiàn)實中很少應用于臨床，對診療規(guī)范的執(zhí)行力確實是需要思考和改進的一個問題。事情都有兩面性，嚴格遵守診療規(guī)范的診療方式也存在一個弊端問題：嚴格遵守診療規(guī)范，就會忽視患兒的個體化需求，會產(chǎn)生誤診、漏診的風險，并且不能發(fā)展一些探索性的和創(chuàng)新性的診療技術。
規(guī)范醫(yī)生診療行為，確保醫(yī)生診療行為規(guī)范化和提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務是至關重要的，我們應參考權威機構發(fā)布的循證醫(yī)學指南和專家共識，指導臨床決策和診療方案的選擇。同時，通過閱讀最新的國內(nèi)外醫(yī)學文獻，了解最新的診療方法和治療方案。在這里我想如果將執(zhí)行診療規(guī)范和患兒個體化需求與新技術新項目結合起來綜合應用，將有助于提升醫(yī)療服務質(zhì)量，為患兒提供更好的醫(yī)療體驗。
臨床仿真教學訓練被安排在渥太華大學Simulation Center，仿真模擬教學是加拿大醫(yī)學教育的重要組成部分，相當于國內(nèi)的臨床教學。臨床仿真教學訓練主要學習以下三部分內(nèi)容：一是利用高仿真模擬人、虛擬現(xiàn)實和增強現(xiàn)實等先進技術進行教學，學員（醫(yī)學生或初級住院醫(yī)師）可以在一個安全可控的環(huán)境中進行臨床技能的訓練。在學習過程中，了解了如何通過場景設置、模擬病例和即時反饋等方式提高教學效果。二是以學員為中心的教學方法，包括問題導向性學習和基于團隊的學習，強調(diào)學員的主動參與和團隊合作。三是使用不同的評估和反饋工具，如錄像回放、同行評估、自我評估，通過不同視角的評估和反饋，制定個性化學習和改進計劃并促進相互學習和改進。
相比加拿大的仿真模擬教學，國內(nèi)的臨床教學面對的是真實的病人，比較之下國內(nèi)臨床教學模式更具優(yōu)勢。但加拿大教學模式有兩點還是值得我們學習的：一是在培訓專業(yè)技術能力的同時，重視對非專業(yè)技術能力的培養(yǎng)，比如上級醫(yī)師的決策能力、領導能力、應急能力，以及團隊成員的執(zhí)行能力、協(xié)作能力等，以保障整個診療活動順利、有序、高效地完成，特別是在急危重癥患兒的搶救過程中。二是對臨床教學的反饋和評估（debriefing），目前臨床教學模式已由以老師為中心的教學模式轉(zhuǎn)向了以學員為中心的教學模式，但缺少教學后的評估。作為臨床帶教老師，我想在日后的臨床教學工作中，可以通過錄像回放、同行評估、自我評估等方法，從不同人物角度、不同觀察視角來評估整個教學過程，實現(xiàn)學員相互間取長補短。
在渥太華醫(yī)院流行病學研究所，我學習了和臨床研究相關的知識，一是不同類型的臨床研究設計，包括隊列研究、病例對照研究和隨機對照試驗，了解了這些研究方法的適用范圍、優(yōu)缺點及其在實際研究中的應用。二是制定研究假設，設計研究方案，并進行樣本量計算、匹配和隨機化分組方法，提高研究的科學性和嚴謹性。三是研究數(shù)據(jù)的收集和分析方法，如何控制混雜因素，提高研究結果的可信度。四是統(tǒng)計學軟件SPSS，利用軟件進行常見數(shù)據(jù)類型的統(tǒng)計學分析。
訪學期間，我利用學習到的臨床研究方法結合自己的專業(yè)特點，撰寫了兩篇文章，其中一篇已被《中華婦幼臨床醫(yī)學雜志電子版》錄用。
一直以來，我們將有生長發(fā)育缺陷的患兒稱為“慢飛天使”，他們和他們的家長都需要被世界溫柔接納。在訪學期間，令我感觸最深的是一句話便是“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，處處不提愛但處處都是愛，即使沒有哪位帶教老師提起，但細節(jié)中體現(xiàn)了對孩子和家長滿滿的關懷。
3個月的時間，收獲滿滿，有形的收獲是臨床的診療技術、教學培訓技能和研究方法，無形的收獲便是對患兒無處不在的關懷。今后，我將把這些收獲應用到實際的工作中，同時將所學介紹給科室的同事，以點帶面地提高整個科室的臨床、教學及科研能力，為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。同時呼吁社會關注特殊兒童群體，醫(yī)院、社區(qū)、家庭、學校多方給予支持，尊重患兒的個體差異，提供適合他們的康復和教育方式，幫助他們更好地適應生活和學習。給他們更多的時間，靜待花開，讓我們一起用愛心、耐心、信心，守護這些“慢飛天使”茁壯成長，快樂翱翔。
